붙임1		심의위원 지원 신청서

심의위원 지원 신청서

본인은 보건복지부 지정 공용기관생명윤리위원회 심의위원 모집에 지원하고자 신청서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 허위 사실을 기재하였을 경우 심의위원 위촉이 무효가 되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

구 분	공용기관생명윤리위원회 심의위원 신규위촉
성 명		성 별	[ ]남 [ ]여
소 속		연락처	(휴대폰)
직 위			(이메일)
주 소

※ 별첨 :	이력서 1부
	2. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부

년      월      일                성명:              (서명)

국가생명윤리정책원 원장 귀하

붙임2		이력서

이력서(위원)

기 본 정 보
성 명					생년월일
소 속					직 위
주 소
연 락 처	(사무실) (휴대폰)				이 메 일
학 력
기간			학교			전공			학위
위원 관련 경력
기간			기관명			직위			비고
연구윤리 교육이수 내역(최근 2년간)
교육명		일시		장소			주최기관			비고
주요 연구분야 및 경력

작성일자:         년      월      일

작 성 자:                        (인)

붙임3		개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집・이용・제공 동의서

본 기관은 보건복지부 지정 공용기관생명윤리위원회(이나 ‘공용위원회’라 함) 사업을 수행하면서 위원 위촉 및 심의비 지급 등의 사유로 귀하의 개인정보를 수집・이용하고 있습니다. 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본 기관은 아래의 내용과 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용 또는 제3자에게 제공하는 것에 동의를 얻고자 하오니, 각 항목의 동의 여부에 체크 후 서명해주시기 바랍니다.

◎ 개인정보 수집・이용

수집・이용 목적	수집・이용 항목	보유 및 이용기간
공용위원회 사업 수행, 위원 경력・자격 등 확인, 위원 명단 관리	성명, 주민등록번호,, 소속기관, 직위, 주소, 연락처, 이메일, 학력, 전공 분야, 관련 경력 및 교육 이력, 계좌번호	업무 규정에 따름

※ 귀하는 위의 개인정보 수집・이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 자문위원 활동이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

◎ 개인정보 제3자 제공

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유 및 이용기간
정책원 사업수행과 관련된 기관	보건복지부 업무 위탁에 따른 보고 등 공공기관 업무 수행	성명, 소속기관, 직위, 학력, 전공 분야, 관련 경력 및 교육 이력	업무 규정에 따름

※ 귀하는 위의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 자문위원 활동이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

일   자:        년      월      일

작성자:                       (인)